Kurs trenerski poziom 3 EHF RINCK Convention – licencja „A”

Dane rejestracyjne

Imię *

Nazwisko *

Płeć *KobietaMężczyzna

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Adres zamieszkania

Ulica *

Miasto *

Kod pocztowy *

Adres do korespondencji

Ulica

Miasto

Kod pocztowy

Pozostałe dane

Nazwa klubu

Szkolenie

MODUŁ I (04.04-23.05.2022 – online)

online

MODUŁ II (07-12.06.2022 – COS OPO Szczyrk)

MII – rezerwacja noclegu przez ZPRP? *

TakNie

MODUŁ III (24.06-01.07.2022 – Warszawa)

MIII – rezerwacja noclegu przez ZPRP? *

TakNie

Dokumenty

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) kopia dokumentów potwierdzających wykształcenie2) licencja trenera klasy B*/dyplom trenera klasy II*3) Zaświadczenie o 2 letnim stażu pracy w charakterze szkoleniowca, od czasu uzyskania tytułu trenera II klasy4) zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań do udziału w kursie trenerskim5) fotografia w wersji cyfrowej (format jpg w dużej rozdzielczości)6) potwierdzenie opłaty wpisowej 500 zł

Prześlij pliki

Proszę o wystawienie faktury za opłatę za kurs*

Dane do FV

Nazwa firmy

Adres

Kod pocztowy

Miasto

NIP

Uwagi

Zgody

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań statutowych Związku Piłki Ręcznej w Polsce (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

*Posiadam ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków na okres kursu trenerskiego;

*Nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo (zobacz wykaz przestępstw), o którym mowa w art. 46–50 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2010 nr 127 poz. 857, z późn. zm.), lub określone w rozdziale XIX, XXIII, z wyjątkiem art. 192 i art. 193, rozdziale XXV i XXVI ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).”